こんなときは? ~病気・ケガ

病気・ケガ

医療費が高額になったとき(70歳未満)

同一月(1日から月末まで)の自己負担額が一定以上となったとき、被保険者の負担軽減のために、健康保険組合から後日支払われる給付を「高額療養費」といい、自己負担額の上限は、所得・医療費の額によっても異なります。

(注!)
高額療養費受給の自己負担は、同一病院内であっても、医科と歯科、入院と通院は別々に計算され、食事療養標準負担額、差額ベッドの料金、保険適用外の治療は高額療養費の支給対象にはなりません。

70歳未満の自己負担限度額

<平成27年1月診療分~>
標準報酬
月額83万円以上〈区分ア〉
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(多数該当:140,100円)
標準報酬
月額53万~79万円〈区分イ〉
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)
標準報酬
月額28万~50万円〈区分ウ〉
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)
標準報酬
月額26万円以下〈区分エ〉
57,600円
(多数該当:44,400円)
低所得者
(住民税非課税)〈区分オ〉
35,400円
(多数該当:24,600円)
(注)
所得区分は標準報酬で区分されていますので、例えば月額50万円の一つ上は同53万円となっております。
多数該当とあるのは、同一保険者で高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12カ月間)で3カ月以上あったときは、4カ月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

<計算例>

70歳未満(標準報酬月額28~50万円)の本人入院の場合

標準報酬月額について

70歳~74歳の高額療養費等について

高額療養費払い戻し手続きについて

該当者には当健康保険組合より医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の請求金額を確認のうえ(診療月から約3カ月後)、「高額療養費支給申請書」を事業所経由で(任意継続被保険者は自宅へ)送付しますので、必要事項を記入のうえ当健康保険組合に直接、または事業所経由で申請してください。

高額療養費申請書高額療養費申請書(記入例)

※受診から支給までの流れは下図をご参照下さい。

限度額適用認定証について

事前に当健康保険組合に「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入、捺印の上、郵送、または事業所経由で申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関に提示することで、入院・通院の医療機関の窓口負担額が所得に応じた自己負担限度額までの範囲になります。

※認定証の発送先は自宅宛となります。自宅発送を希望されない場合は申請書内の「認定証送付先住所・名称」に記載のある場所へ発送します。
認定証の発送は使用月の10日前になり、使用月に提出された場合は即日発送となります。

※70~74歳の方で高齢受給者証をお持ちの方は限度額適用認定申請書の提出は必要ありません。
 但し、医療機関の窓口では高齢受給者証を必ず提示して下さい。

限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書(記入例)

※申請から支払までの流れは下図をご参照下さい。

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限度額適用認定証の返却ついて

次の場合には必ず「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

・有効期限に達したとき
・被保険者が資格を喪失したとき
・被保険者証の記号・番号等変更があったとき
・被保険者の所得の変動に伴い適用区分欄に表示される区分に該当しなくなったとき
・適用対象者が70歳以上の高齢受給者になったとき
・入院の場合は退院したとき
 (但し、引き続き外来で通院される場合は、有効期限までご使用になれます。)

世帯全体の合算について

当健康保険組合に加入している被保険者と被扶養者の方が同じ月に病気やケガをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診の場合、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、70歳未満の方の自己負担額21,000円以上のものを合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は超えた額が払い戻されます。

<計算例>

70歳未満(標準報酬月額28~50万円)の本人入院と70歳未満の家族外来の場合

特定疾病について

長期高額の特定疾病(①人工透析を必要とする慢性腎不全、②血友病、③抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群[HIV感染を含み、厚生労働大臣が定める者にかかるものに限る])の場合は、「特定疾病療養受療証交付申請書」を当健康保険組合に提出して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、この受療証と保険証を医療機関に提出すると、自己負担額が1カ月10,000円となります。

人工腎臓を実施している慢性腎不全の患者のうち70歳未満で標準報酬月額が53万円以上の被保険者とその被保険者の70歳未満の被扶養者については、自己負担額は20,000円となります。

資格を喪失された場合はご返却をお願いします。

特定疾病療養受療証交付申請書

特定疾病療養受療証交付申請書(記入例)

限度額適用・標準負担額減額認定証について

被保険者が低所得者(市区町村民税非課税)である場合は、自己負担限度額の適用とともに、入院したときの食事代についても被保険者本人または被扶養者を対象に減額が受けることができます。
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入の上、被保険者が低所得者であることを証明できる書類()を添付の上、当健康保険組合に郵送、または事業所経由で申請してください。
診療月の属する年度(4月~7月診療分については、前年度)の被保険者の非課税証明書(原本)。ただし、申請書の証明欄に市区町村の証明を受けた場合には添付の必要はありません。

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(記入例)

高額介護合算療養費

世帯内の同一の医療保険加入者の方について、毎年8月から7月の1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く)(※1)を合計し、次の基準額を超えた場合(※2)にその超えた金額を支給します。
※1医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、70歳未満の医療保険の自己負担額は、医療機関別、医科、歯科別、入院・通院別に21,000円以上ある場合に合算の対象となり、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
※2その超えた金額が501円以上の場合に限ります。

基準額

(1)70歳未満の方
【平成27年8月診療分以降】
所得区分 基準額
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上)
212万円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円)
141万円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円)
67万円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下)
60万円
⑤区分オ
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
34万円
(2)70歳から74歳の方
所得区分 基準額
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で
高齢受給者証の
負担割合が3割の方)
67万円
②一般所得者
(①および③以外の方)
56万円
③低所得者 Ⅱ(※1) 31万円
Ⅰ(※2) 19万円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

(注)
現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
(3)70歳未満の方と74歳の方が混在する場合

70歳から74歳の方の自己負担額に(2)の基準額を適用し、支給金額①を計算します。次に70歳から74歳の方のなお残る自己負担額と70歳未満の方の自己負担額の合計額に(1)の基準額を適用し、支給金額②を計算します。
①と②を合計した額が支給金額になります。

申請手続きについて

1.まず、介護保険(市区町村)の窓口へ申請手続きをしていただき、介護保険の自己負担額証明書の交付を受けてください。
2.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書に必要事項を記入、捺印の上、介護保険の自己負担額証明書を添付して事業所経由または当健康保険組合に直接郵送にて申請してください。
注)計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間)内に当健康保険組合以外の健康保険や国民健康保険などから移られた方については、以前に加入されていた医療保険の窓口への手続きも必要となります。

制度のながれ

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書