こんなときは? ~病気・ケガ

病気・ケガ

病気やケガで働けないとき

傷病手当金

被保険者が業務災害以外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、賃金が受けられなくなったり、減額されたりしたとき、被保険者の生活を保障するために傷病手当金が支給されます。

支給要件

1.仕事とは関係ない病気やケガの療養のため労務不能であること

療養は医師の指示による療養中であれば、入院・通院は問いません
注:業務上・通勤途上の病気やケガは労災保険へご請求ください。

2.4日以上休んだとき

労務不能となってから休み始めた日から、連続した3日間は待期期間(有給休暇、公休日、祝日を含む)となり、4日目から給付の対象になります。

3.給料等の支払いがないこと

給与が傷病手当金より多いときは支給されません。また、一部でも支払われた金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

※請求の際は待期期間を含めてなるべく1カ月単位で申請して下さい。

支給期間

同一傷病にて支給を始めた日から起算して最長1年6カ月です。これは1年6カ月とは実際に傷病手当金が支給された日数が1年6カ月あるということではなく支給を始めた日から1年6カ月経てば給付は打ち切られるということです。

支給金額

*平成28年4月1日から*

支給開始日の属する月以前の直近の継続した被保険者期間が1年以上あるとき

傷病手当金の支給開始日の属する月を含め直近の継続した12カ月の各月の標準報酬月額を平均とした額の30分の1に相当する額の3分の2の額です。

支給開始日の属する月以前の直近の継続した被保険者期間が1年未満のとき

下記①と②のいずれか低い方の3分の2に相当する額です。
①被保険者の全加入期間の標準報酬月額の平均額の30分の1の額
②36万円(前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均として毎年算出した額)の
 30分の1の額

<計算例>

平成28年4月10日から支給開始日となった場合

27/5 27/6 27/7 27/8 27/9 27/10 27/11 27/12 28/1 28/2 28/3 28/4
260,000 260,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000 320,000

例:標準報酬月額が上記12月間の場合

計算式⇒(260,000円×2)+(320,000円×10)=3,720,000円÷12=310,000円[平均標準報酬]
 《標準報酬日額=310,000÷30=10,330円》(5円未満は切り捨て、5円以上10円未満は10円に切り上げ)
      1日につき10,330円×2/3=6,887円(50銭未満は切り捨て、50銭以上1円未満は切り上げ)

*平成28年3月31日まで*

傷病手当金は1日につき被保険者の標準報酬日額の3分の2です。

標準日額の表

※平成28年4月より前から傷病手当金を受給している場合は、平成28年3月31日分までは改正前の算定方法により額を決定し、4月1日分以降は改正後の算定方法により額を決定します。なお、「支給を始める日」は実際に傷病手当金の支給を始めた日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を基礎として、平成28年4月1日以降の傷病手当金の額を決定することになります。

障害厚生年金との調整

傷病手当金と同一の疾病で障害厚生年金又は障害手当金がうけられるとき、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金年間の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

老齢厚生年金との調整

資格喪失後及び任意継続被保険者の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給をしている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、年間の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。

出産手当金との調整

*平成28年4月1日から*

傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給されます。
(傷病手当金、出産手当金それぞれの「支給を始める日」を基準に算定するため、支給額が異なる場合がある。)

*平成28年3月31日まで*

出産手当金の給付が優先して支給し、その間の傷病手当金は支給されません。

手続き

当健康保険組合に「傷病手当金申請書」を医師の証明及び事業主の証明を受け、事業所経由でご提出ください。

【添付書類】

請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し
厚生年金保険の障害厚生年金、障害手当金、老齢厚生年金等受給している場合は、日本年金機構より発行されている最新の「年金証書(写)」または「年金振込通知(写)」
第三者行為による場合は「第三者による傷病届」

第三者届

申請用紙傷病手当金申請書 傷病手当金申請書(記入例)

当健康保険組合の支払日

毎月3回→10日・20日・月末(支払日が土日祝日の場合は前営業日となります)
原則として書類の締切日を各支払い日の7営業日前とし、締切日までに当健康保険組合に書類が到着した分は7営業日後の支払い日に振込となり、締切日以降に当健康保険組合に書類が到着した分はその次の支払い日に振込となります。

※当健康保険組合の営業日とは土日祝、年末年始を除く平日のみとなります。

※傷病手当金申請書は、後日、医師に症状等について照会する場合があり、支払いが遅れることもあります
 のでご注意ください。

傷病手当金の継続給付について

退職日までに1年以上継続して被保険者であること
退職日の前日までに連続して3日以上休業し、退職日も休業していること
失業保険を受けていないこと(併給不可、失業保険は働くことができる方に対する給付です)
同一の傷病(病名が違っても、症状や原因が同じものは同一疾病になります)により、退職後も引き続き療養のために労務不能であること
労務不能期間が継続していること(断続しての受給はできません)

上記すべての要件を満たす場合のみ、引き続き支給を受けることができます。
※任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

当健康保険組合に「傷病手当金申請書」を医師の証明を受けご提出ください