よくある質問

よくある質問

高額療養費・限度額適用認定証

限度額適用認定申請書に記入しましたが、どこに送付したらいいですか?

当健康保険組合に直接(〒541-0041大阪府大阪市中央区北浜4-7-28)または事業所経由で送付ください。

限度額適用認定証の有効期限がもうすぐ切れますが、入院はまだ続きそうです。再発行をお願いしたいのですがどうしたらいいですか。

再度、限度額適用認定申請書に記載して当健康保険組合あてに送付ください。有効期限が切れた認定証は当健康保険組合に返却をお願いします。

入院をしましたが、支払い金額が高額になるか分かりません。限度額適用認定申請書を提出してもいいですか。

限度額に該当するか不明な場合でも申請していただいて結構です。認定証を使用しなかった場合でも有効期限が過ぎましたら返却してください。

入院や外来で医療費の支払いが高額になる見込みですが、支払いが軽減される制度はありますか?

70歳未満の方が医療機関での医療費が高くなりそうな場合、事前に当健康保険組合へ「限度額適用認定申請書」を提出いただくことにより、「健康保険限度額適用認定証」と保険証を併せて医療機関の窓口に提示することで、保険医療機関の窓口で支払う1ヶ月分の医療費が一定の金額(自己負担限度額)までとなります。

医療費が高額になったとき

限度額適用認定申請書を送付しましたが、認定証はいつどこに送付してもらえますか?

使用月の10日前に発行になり、使用月に提出された場合は即日発行となります。認定証の発行先は自宅または申請書内の送付先住所・名称に記載いただいた場所に発行いたします。

限度額適用認定証を使用しませんが、どうしたらいいですか?

退院された場合や、有効期限が経過した限度額認定証をお持ちの場合は速やかに当健康保険組合へご返却ください。なお、有効期限が切れた後も限度額適用認定証を利用される場合は、お手数ですが当健康保険組合に再度申請をしてください。

限度額適用認定証の交付が間に合わず、提示が出来なかった場合、どうしたらいいですか?

診療月から約3ヶ月後に当健康保険組合より、該当の案内文書と高額療養費申請書を送付しますのでお手元に届きましたら、ご申請下さい。

医療費が高額になったとき

入院後すぐに高額療養費の申請をしましたが、振り込みまでに時間がかかるのはどうしてですか?

医療機関より当健康保険組合への請求が診療月から約3ヶ月かかりますので、明細金額等の確認後にお支払となりますのでご了承ください。

医療費が高額になったとき

保険証

保険証をなくしてしまいましたがどうすればいいですか?

保険証等を外出先でなくした場合は、早急に警察に届け出てください。健康保険組合には事業所を経由して届出をしてください。

保険証を紛失したとき

退職しましたが、保険証はどうすればいいですか?

退職すると被保険者の資格を失いますので、保険証は退職時に事業所経由で返却してください。自分で破棄しないようにご注意ください。事業所は退職日の翌日より5日以内に健康保険組合へ「被保険者資格喪失届」に保険証を添付して提出することになっています。

保険証が手続き中で手元にありません、病院にかかりたいのですがどうすればいいですか?

保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、「療養費」として請求することができます。

医療費の立替えをしたとき

加入する前に入っていた医療保険(健康保険組合・全国健康保険協会・国保)の保険証を使用し、医療費の支払いをしましたが、その請求はどうすればいいですか?

当健康保険組合に「療養費支給申請書」に必要事項をご記入のうえ「診療報酬明細書(レセプト)」・「返納金の領収書の原本」を添付のうえ、当健康保険組合に直接(〒541-0041 大阪市中央区北浜4-7-28)または事業所経由で申請してください。

健康保険療養費支給申請書健康保険療養費支給申請書(記入例)

保険給付

直接支払制度を利用して出産しました。費用は42万円以上かかりましたが健康保険組合には何か申請の必要はありますか。

法定給付の42万円は医療機関に当健康保険組合よりお支払いをいたしますが、女子被保険者または当健康保険組合で認定されている被扶養者には付加給付(被保険者→5万円、被扶養者→3万円)のお支払いがありますので、出産育児一時金申請書に、領収書(写)・合意文書を添付のうえ事業所経由で申請してください。

出産関係の給付について

9歳未満の小児弱視治療用眼鏡の申請を以前しましたが、更新する必要があります。再度申請はすることは可能でしょうか。

5歳未満の方は前回の眼鏡作成日より1年以上、5歳以上の方は前回の眼鏡作成日より2年以上経っている場合は申請が可能となります。

給付金を申請しましたが、どのような方法で振込み日を確認したらいいですか?

当健康保険組合より事業所経由で支払日までに、「保険給付金支給決定通知書」を送付します。任意継続被保険者は当健康保険組合より自宅へ送付します。

給付金申請に期限はありますか?

健康保険法第193条の規定により健康保険の給付を受ける権利の時効は2年間です

給付の種類 時効の起算日(時効の計算開始日)
療養費 療養に要した費用を支払った日の翌日
高額療養費 診療を受けた月の翌月1日
お知らせを送付した場合は被保険者に到達した日の翌日
傷病手当金 労務不能であった日ごとに、その翌日
出産手当金 労務に就かなかった日ごとに、その翌日
出産育児一時金 出産日の翌日
埋葬料 死亡した日の翌日
埋葬費 埋葬を行った日の翌日

死産のとき家族埋葬料の給付は受けられますか?

死産のときは家族埋葬料の給付は受けられません。ただし、出生してその後亡くなった場合で当健康保険組合の被扶養者として認定されている場合は給付を受けることができます。

埋葬料について

育児休業中の給付「育児休業給付金」はどこで手続きをしたらいいですか?

ハローワークからの給付になりますので手続き等について事業所の担当者にご確認下さい。

健診関係

誕生月前までに受診申込書が届かないのですがどうすればいいですか?

平成26年度受診から、ご自身で希望の健診機関に直接連絡し予約のうえ、ご受診いただくように変更になりましたので申込書の送付はありません。

指定健診機関での受診について

配偶者健診と特定健診はどう違うのですか?

配偶者健診の対象は35歳以上で、項目内容は一般的な日帰りドックになり、費用の補助に上限があり受診者の負担額が発生する場合があります。

指定健診機関での受診について

指定健診機関外での受診について

特定健診の対象は40歳以上で、メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した項目の健康診査になり、費用は当健康保険組合が支払いますので、受診者の負担額はありません。

特定健康診査・特定保健指導について

指定健診機関で受診した際、保険証の提示をしなかったのですが、費用請求はどうすればいいですか?

事業所経由で当健康保険組合に「健康診断費用請求書(被保険者証未提示用)」・「領収書(原本)」・「健診結果の全てのページの写し」の3点を送ってください。

指定健診機関での受診について

指定健診機関外での受診について

指定健診機関以外で受診をしたいのですが、どうすればいいですか?

事前に当健康保険組合に事業所経由で「指定健診機関以外健診申込書」を提出していただく必要があります。 受診後は「健康診断費用請求書(指定健診機関以外用)」・「領収証(原本)」・「健診結果の全てのページの写し」の3点を事業所経由で送ってください。

医療費通知・ジェネリック差額通知

医療費通知とはなんですか?

医療費の適正化につなげるために、医療費についての通知を作成して該当する方に毎年9月(1~6月診療分)と3月(7~12月診療分)に事業所経由や自宅に、郵送にてお届けしています。医療機関で受け取った領収書と照らしあわせて受診した医療機関、診療年月、受診日数等をご確認いただき、相違点やご不明点があれば当健康保険組合にお問い合わせください。

受診した覚えのない医療機関の記載があるのですが、どうすればいいですか?

コンタクトレンズ購入時の眼科の名称が記載される記憶にない場合など、また、通称名と医療機関の正式名称が異なっている場合もありますのでご確認をお願いします。それでも受診の覚えがない場合は、記載内容に間違いがあるかお調べしますので、当健康保険組合までお問い合わせください。

受診した医療機関の記載がないのですがどうしてですか?

保険外の診療については記載されません。歯科や産婦人科の診療では、保険適用外の可能性もあります。医療機関から当健康保険組合への請求が遅れたり、記載内容の不備や間違いなどで医療機関に差し戻した請求書に関しては記載される時期が遅れたり、記載されない場合もあります。

自分が支払った金額と、記載されている自己負担額が異なるのはどうしてですか?

医療機関の窓口で支払う自己負担額については10円未満の額は、四捨五入の端数処理が行われ、1円単位の相違は、端数処理によって生じてくるものですのでご了承ください。また、下記のような原因で差が生じる場合もあります。

自分が支払った額の方が多い場合 自分が支払った額の方が少ない場合
  • 歯科・産婦人科等、自費との併用診療の場合
  • 入院での差額ベッド代
  • 大病院独自の初診時の上乗せ初診料
    (初診時に紹介状なしで200床以上の規模の病院に行くと請求される料金です)
  • 保険で認められない項目が減額査定を受けている場合
  • 市区町村の助成を受けている場合(乳幼児医療等)
  • 電話で受診(電話再診)をした場合

医療費通知は医療費控除の証明書として使えますか?

お住まいの管轄する税務署により対応が異なりますので、直接管轄税務署へお問い合わせください。

医療費通知に記載の住所が違うのですがどうしたらいいですか?

半年に一度、事業所経由で住所データをいただいておりますので、事業所のご担当者にお問い合わせください。

ジェネリック差額通知とはなんですか?

ジェネリック医薬品に切り替えた場合、どれくらい自己負担額を軽減できるのかお知らせするものになります。調剤薬局からお薬をもらっている方でジェネリック医薬品に切り替えた場合に自己負担額が安くなることはもちろん、当健康保険組合の医療費削減にもなります。事業所経由や自宅に、郵送にてお届けしています。

ジェネリック医薬品を処方してもらうにはどうしたらいいですか?

ジェネリック医薬品を処方してもらいたいと思ったら、遠慮なく医師や薬剤師に相談してください。ただし、ジェネリック医薬品が存在しない場合や、お薬代があまり変わらない場合もありますので、医師や薬剤師とよく相談してください。

保険料

被扶養者分の保険料も徴収されますか?

一般保険料、介護保険料共にご家族の分は徴収しておりません。

任意継続被保険者の保険料の振込みをしたいのですがどこの銀行からでもできますか?

ゆうちょ銀行以外での銀行の窓口・ATMから振込みできます。また、インターネットバンキングでのお振込みも可能です。

  • 組合から送付の納付書を使わないで納付の場合は、金額をお間違えないようにご注意ください。
    振込み先の指定は納付書に記載のある「三井住友銀行」または「三井住友信託銀行」にしてください。


その他

1月1日~12月31日までの医療費が、10万円を超えたのですが、一部還付があると聞いていますが、手続き(医療費控除)について教えてください。

確定申告になりますので、お近くの税務署にお問い合わせください。

負傷原因についての照会文書が届いたのですが、なぜ回答しないといけないのですか?

通常、医療機関で治療を受けると医師にケガの原因を聞かれますが、医療機関からの健康保険組合への請求書である「診療報酬明細書(レセプト)」には、プライバシー保護の観点からその原因が記載されません。そこで、被保険者(本人)にご照会し、負傷したご本人やご家族に負傷原因の調査を実施して、加害者の存在する交通事故や、仕事中のケガ(労災)または通勤途上のケガ(通勤災害)等でありながら、知らずに健康保険で治療を受けている場合には第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行って給付の適正化を図っていますので、お手数ですが必ずご回答ください。

通勤途上でケガしましたが、どうしたらいいですか?

業務上や通勤途上での病気・ケガは健康保険の給付対象外です。その際の医療費は労働保険から給付されることになります。業務上・通勤途上であったかどうかの認定は労働基準監督署が行います。
詳しくは、労働基準監督署へお問合せください。

仕事上での病気・ケガ

保険給付など、健康保険組合の決定に納得ができないときはどうすればいいですか?

健康保険組合に申し出て説明を受けてくだい。
それでも納得できない場合は健康保険組合から決定通知をうけた翌日から起算して3ヵ月以内に地方厚生(支)局内の社会保険審査官に文書又は口頭で審査を請求することができます。

公費負担医療とはどういったものですか?

社会全体の問題として予防と治療を行う必要がある病気や、保護を必要とする人については、特別な法律によって公費で予防・治療が行われ、ほとんどの場合、健康保険の患者負担分が公費で負担されます。

  種類・条件 公費負担の範囲
子どもの医療 乳幼児の医療 地方自治体によって健康保険の患者負担を補助するのが大部分
18歳未満の児童の身体障害による医療 健康保険の患者負担分
18歳未満の児童の結核による入院治療 健康保険の患者負担分
未熟児の入院による養育 健康保険の患者負担分
小児がん・ぜんそくなどの小児難病 健康保険の患者負担分
進行性筋萎縮症児・肢体不自由児・自閉症児などの国立療養所などの施設への入所・通院 健康保険の患者負担分
身体障害
者の医療
身体障害 健康保険の患者負担分
進行性筋萎縮症による国立療養所での医療 健康保険の患者負担分
結核・精神病などの患者の医療 結核 健康保険の患者負担分
(ただし全費用の1/20は患者負担)
結核による就業禁止や療養所への入所 健康保険の患者負担分
(所得により一部自己負担がある)
精神障害による通院 健康保険の患者負担分
(ただし全費用の1/20は患者負担)
精神障害による強制的な入院 健康保険の患者負担分
(所得により一部自己負担がある)
新感染症 医療費の全額
1類感染症、2類感染症による入院勧告 健康保険の患者負担分
麻薬患者の措置入院 医療費の全額
公害病など 水俣病・イタイイタイ病などの公害病 医療費の全額
労働厚生大臣が指定する難病 重症患者は医療費の全額、一般患者は定額の患者負担以外の費用
生活保護 生活保護など 健康保険の患者負担分
戦傷病者 戦争でうけた傷病の治療、補装具の支給 医療費・補装具の費用の全額
原爆被爆者(原爆症) 医療費の全額
原爆被爆者(原爆症以外) 健康保険の患者負担分