医療費の立替えをしたとき | 病気・ケガ | こんなときは? | 住商連合健康保険組合 Sumisho Rengo Kenko Hoken Kumiai

こんなときは? ~病気・ケガ

病気・ケガ

医療費の立替えをしたとき

健康保険は、保険証を提示すれば3割(小学校就学前の乳幼児は2割、70歳以上の高齢受給者は2割または
3割)の自己負担分を支払うことで、診療を受けられます。 しかし、保険証のないときに診療を受けたり、
海外で診療を受けたり、治療用装具を購入したというような場合は、被保険者(本人)・被扶養者(家族)が全額自己負担して、そのあとで健康保険組合が現金で支給することになります。こうした給付を「療養費」といいます。

療養費支給申請書に必要事項を記入・捺印のうえ、必要な書類を添付し当健康保険組合に直接または事業所経由で申請してください。

次のようなときに療養費が受けられます。

(1)保険証を持たずに診療を受けた場合

保険証を持たずに出張先や旅行先で急病になり、やむをえず医療費を現金で支払った場合等は、事後に保険給付分の現金が還付されます。ただし、支給額は診療報酬点数に基づき算定した額から自己負担分を差引いた金額となります。※妊婦健診乳幼児健診の費用は保険の対象外となり、療養費はお支払いできませんのでご注意ください。

提出書類

療養費支給申請書

【添付書類】

*10割支払った場合
 ・病院発行の診療報酬明細書(レセプト)の原本
 ・病院発行の10割支払った領収書の原本
*7割・8割支払った場合

 ・前加入保険(国保や健康保険組合等)発行の診療報酬明細書(レセプト)
  の原本
 ・前加入保険発行の領収書の原本
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(2)治療用装具を必要としたとき

関節用装具、コルセット、サポーター等の治療用装具の装着を医師が認めたとき、その購入代金が治療費として支給されます。ただし、購入金額が全額払い戻されるわけではありません。保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは、実際に支払った額)から一部負担金相当額を差し引いた額となります。

提出書類

療養費支給申請書

【添付書類】
 ・医師の意見書および装具装着証明書の原本
 ・領収書の原本(内訳の記載があるもの)
  ※領収書に内訳の記載がない場合は、内訳の記載された書類の原本(請求書等)
―靴型装具(インソール含む)を作成された方―
 ・上記2点に加え、装具確認書①、装具確認書②(現物の写真)
  *現物の写真のみ、メール(sougu@sumirenken.jp)で送付することも可能です。メールで送付の場合は、装具確認書②は必要ありませんが、申請書と添付書類は郵送にて必ずご送付ください。
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(3)子供の治療用眼鏡をつくったとき

9歳未満の小児弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡やコンタクトレンズを作成したときは、作成または購入代金が療養費として支給されます。ただし、購入金額が全額払い戻されるわけではありません。保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは、実際に支払った額)から一部負担金相当額を差し引いた額となります。

提出書類

療養費支給申請書

【添付書類】
・眼鏡等作成指示書の原本(目の検査結果、傷病名、医師の証明があるもの)
・領収書の原本(内訳の記載があるもの)
※領収書に内訳の記載がない場合は、内訳の記載された書類の原本(請求書等)
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(4)弾性着衣等を購入したとき

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したときは、その購入代金が療養費として支給されます。ただし、購入金額が全額払い戻されるわけではありません。保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは、実際に支払った額)から一部負担金相当額を差し引いた額となります。

提出書類

療養費支給申請書

【添付書類】
・弾性着衣等作成指示書の原本
・領収書の原本(内訳の記載があるもの)
※領収書に内訳の記載がない場合は、内訳の記載された書類の原本(請求書等)
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(5)海外で治療を受けたとき

海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどによりやむを得ず現地の医療機関で診療等を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けられる制度です。

【給付の範囲】
・海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。

 《給付対象外となる治療》
  ・美容を目的とする整形手術
  ・近視の手術
  ・研究中の先進医療
  ・予防接種
  ・健康診断、人間ドック
  ・インプラント
  ・正常な妊娠、出産
  ・妊婦健診
  ・経済的理由による人工妊娠中絶
  ・乳幼児健診
  ・療養(治療)を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合

【支給金額】
日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額(実際に海外で支払った額の方が低いときはその額)から、自己負担相当額(患者負担分)を差し引いた額を支給します。

・日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給金額が大幅に少なくなることがあります。
・外貨で支払われた医療費については、支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて円に換算して支給金額を算出します。

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【請求方法】
提出書類

療養費支給申請書(海外用)

【医科の場合】

【歯科の場合】

【添付書類】
*医科の場合
 ・調査に関わる同意書(様式D)
 ・海外赴任の場合は、事業主による証明書
 ・海外の医師が作成した診療内容明細書の原本(様式A)
 ・海外の医師が作成した領収明細書の原本(様式B)
 ・日本語の翻訳文(翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入)
 ・領収書の原本

*歯科の場合
 ・調査に関わる同意書(様式D)
 ・海外赴任の場合は、事業主による証明書
 ・海外の医師が作成した歯科診療内容明細書の原本(様式C)
 ・海外の医師が作成した領収明細書の原本(様式B)
 ・日本語の翻訳文(翻訳者の住所、氏名、押印及び連絡先の記入)
 ・領収書の原本

*臓器移植による申請の場合
 医科の場合の用紙に追加して下記の書類を添付してください
 Ⅰ.日本臓器移植ネットワークの登録証明書の写し
 Ⅱ.海外の施設に入院していた閒の経過記録の写し
 Ⅲ.臓器移植を必要とする被保険者等が「①レシピエント適応基準に該当し、日本臓器移植ネットワークに登録している状態であること・②国内での待期状況を踏まえると、当該患者が、海外で移植を受けない限りは生命の維持が不可能となる恐れが高いこと」について、臓器移植を受ける被保険者等の主治医(学会認定の移植認定医)が作成した海外の施設への紹介状の写しに、部門長又は施設長がサインしたもの。
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(6)輸血の生血を必要としたとき

輸血のために生血を必要としたとき、その生血代が療養費として支給されます。ただし、親子・夫婦・兄弟等の親族からの血液提供は、療養費の支給対象とはなりません。

提出書類

療養費支給申請書

【添付書類】
・医師の輸血証明書の原本
・生血代金の領収書の原本(内訳の記載があるもの)
※領収書に内訳記載がない場合は、内訳の記載された書類の原本(請求書等)
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)

(7)病状の重い患者で歩行困難な方の入院・転院時に車両等を手配したとき(移送費)

入院や転院が必要と医師が認め、病気やケガが重傷で歩くのが困難だという事情で自動車や列車を利用した場合、以下のいずれの要件にも該当し、保険者が承認した場合のみ支給されます。

1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
2. 患者が療養の原因である病気やケガにより移動困難であること。
3. 緊急その他やむをえないこと
(通常の診療にかかる通院の交通費は支給対象とはなりません。)

自動車、バス、電車などを利用したときは、その運賃等が対象となります。

支給される額は、もっとも経済的な通常の経路・方法により移送された場合の費用に基づき算定された額の範囲内で、実費が支給されます。
(実際にかかった額が算定された額を超えた場合、差額分は患者の負担となります。)

提出書類

移送費支給申請書

【添付書類】
・移送を必要とする医師の意見書
・移送に要した費用の領収書の原本
提出期限
すみやかに
※健康保険の給付を受ける権利は2年間をもって消滅します。療養費の時効の起算日は「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日」となります。(健康保険法第193条)