区分 |
申請書 |
申請書式名称 |
提出先(※=事業主が提出する書式) |
PDF |
Excel |
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給付 |

治療用装具用
立替払い用 (7~10割支払った場合) |

治療用装具用 立替払い用 (7~10割支払った場合) |

治療用装具用
 立替払い用 (7~10割支払った場合) |
療養費支給申請書 |
組合 または 事業主 |
 医科の場合 |
 医科の場合 |
 医科の場合 |
療養費支給申請書(海外用)
海外療養費の申請について
事業主による証明書
診療内容明細書(様式A)
領収内容明細書(様式B)
翻訳
社会保険用国際疾病分類表 |
事業主 |
 歯科の場合 |
 歯科の場合 |
 歯科の場合 |
療養費支給申請書(海外用)
海外療養費の申請について
事業主による証明書
歯科診療内容明細書(様式C)
領収内容明細書(様式B)
翻訳
社会保険用国際疾病分類表 |
事業主 |
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- |
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医療費助成制度該当届 |
組合 または 事業主 |
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限度額適用認定申請書 ※70~74歳の方で高齢受給者証をお持ちの方は限度額適用認定申請書の提出は必要ありません。但し、被保険者が70~74歳の方で所得区分が現役並みⅡ(標準報酬53~79万円)及びⅠ(標準報酬28~50万円)の方については、医療機関の窓口で高齢受給者証と併せて限度額適用認定証の提示が必要となります。 |
組合 |
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限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (被保険者が非課税の方) |
組合 |
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 被保険者 被保険者が死亡した場合 事業主 |
傷病手当金申請書 |
事業主 |
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- |
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同意書(傷病手当金申請用) |
事業主 |
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 被保険者 事業主 |
出産手当金申請書 |
事業主 |
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- |
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同意書(出産手当金申請用) |
事業主 |
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出産育児一時金申請書(直接支払制度を利用しない場合) |
組合 または 事業主 |
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- |
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同意書(海外で出産した場合) |
組合 または 事業主 |
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出産育児一時金申請書(直接支払制度を利用した場合) |
組合 または 事業主 |
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出産育児一時金支給申請書(受取代理用) |
組合 または 事業主 |
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埋葬料(費)申請書 |
事業主 |
 交通事故用

交通事故以外用 |
- |

交通事故用

交通事故以外用 |
第三者行為による傷病届 |
組合 |
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- |
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人身事故証明書入手不能理由書 |
組合 |
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- |
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事故発生報告書(第三者以外、単独事故等) |
組合 |
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移送費支給申請書 |
組合 または 事業主 |
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特定疾病療養受療証交付申請書 |
組合 |
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- |
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高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
組合 または 事業主 |
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- |
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高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
組合 または 事業主 |