| 区分 | 申請書 | 申請書式名称 | 提出先（※＝事業主が提出する書式） | ||
| Excel | |||||
| 適用 |  |
 |
 増のとき 減のとき |
被扶養者（異動）届 | 事業主 |
|
- | 被扶養者追加・取得時未提出者 マイナンバー申請届 | ※ | ||
|
- | |
被扶養者現況書 | 事業主 | |
|
- | - | 扶養者認定時に添付する書類 | 事業主 | |
| - | - | |
被扶養者（異動）届 国民年金第3号 | 事業主 | |
|
- | |
雇用保険失業給付に係る誓約書 | 事業主 | |
| - | - | |
無職・無収入証明書 | ※ | |
|
- | |
任意継続被保険者資格取得申請書 | 組合 または 事業主 |
|
|
- | |
任意継続被保険者用登録変更届 | 組合 | |
|
|
|
任意継続被保険者資格喪失申請書 | 組合 | |
|
|
|
被保険者証滅失申請書 | 事業主 | |
|
|
|
高齢受給者証再交付申請書 | 事業主 | |
| - | - | |
被保険者資格取得届 | ※ | |
|
|
|
被保険者氏名変更（訂正）届 | ※ | |
| - | - | |
被保険者資格喪失届 | ※ | |
| - | - | |
被保険者報酬月額変更届 | ※ | |
|
|
出産前提出用 出産後提出用 終了予定前提出用 |
産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 | ※ | |
|
|
|
産前産後休業終了時報酬月額変更届 | ※ | |
|
|
|
育児休業等取得者申出書（新規延長）／終了届 | ※ | |
|
|
|
育児休業等終了時報酬月額変更届 | ※ | |
|
|
|
被保険者賞与支払届総括表 | ※ | |
| - | - | |
被保険者賞与支払届 | ※ | |
| - | - | |
被保険者賞与支払届【70歳以上・健保のみ】 | ※ | |
|
- | 健康保険 算定基礎届総括表 | ※ | ||
|
|
|
被保険者証回収不能届 | ※ | |
|
|
|
事業主関係変更届 | ※ | |
|
|
|
介護保険適用除外該当（不該当）届 | ※ | |
|
|
|
住民票住所変更届 | 事業主 | |
|
|
|
健康保険資格確認書（再）交付申請書 | 事業主 | |
|
|
|
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | 事業主 | |
| 区分 | 申請書 | 申請書式名称 | 提出先（※＝事業主が提出する書式） | ||
| Excel | |||||
| 給付 |
治療用装具用 立替払い用 (7～10割支払った場合) |
治療用装具用 立替払い用 (7～10割支払った場合) |
治療用装具用 立替払い用 (7～10割支払った場合) |
療養費支給申請書 | 組合 または 事業主 |
医科の場合 |
医科の場合 |
医科の場合 |
療養費支給申請書（海外用） |
事業主 | |
歯科の場合 |
歯科の場合 |
歯科の場合 |
療養費支給申請書（海外用） |
事業主 | |
|
- | |
医療費助成制度該当届 | 組合 または 事業主 |
|
|
|
|
限度額適用認定申請書 ※70～74歳の方で高齢受給者証をお持ちの方は限度額適用認定申請書の提出は必要ありません。但し、被保険者が70～74歳の方で所得区分が現役並みⅡ（標準報酬53～79万円）及びⅠ（標準報酬28～50万円）の方については、医療機関の窓口で高齢受給者証と併せて限度額適用認定証の提示が必要となります。 |
組合 | |
|
|
|
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （被保険者が非課税の方） |
組合 | |
|
|
被保険者 被保険者が死亡した場合 事業主 |
傷病手当金申請書 | 事業主 | |
|
- | 同意書（傷病手当金申請用） | 事業主 | ||
|
|
被保険者 事業主 |
出産手当金申請書 | 事業主 | |
|
- | 同意書（出産手当金申請用） | 事業主 | ||
|
|
|
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用しない場合） | 組合 または 事業主 |
|
|
- | 同意書（海外で出産した場合） | 組合 または 事業主 |
||
|
|
|
出産育児一時金申請書（直接支払制度を利用した場合） | 組合 または 事業主 |
|
|
|
|
出産育児一時金支給申請書（受取代理用） | 組合 または 事業主 |
|
|
|
|
埋葬料（費）申請書 | 事業主 | |
交通事故用 交通事故以外用 |
- | 交通事故用 交通事故以外用 |
第三者行為による傷病届 | 組合 | |
|
- | |
人身事故証明書入手不能理由書 | 組合 | |
|
- | |
事故発生報告書（第三者以外、単独事故等） | 組合 | |
|
|
|
移送費支給申請書 | 組合 または 事業主 |
|
|
|
|
特定疾病療養受療証交付申請書 | 組合 | |
|
- | 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 組合 または 事業主 |
||
|
- | |
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | 組合 または 事業主 |
|
| 区分 | 申請書 | 申請書式名称 | 提出先（※＝事業主が提出する書式） | ||
| Excel | |||||
| 健診 保健 事業 |
|
- | - | 人間ドック受診券発行依頼書 | 株式会社イーウェル |
|
|
|
健康診断費用請求書（指定健診機関以外用） （令和6年度分は令和7年5月31日当健康保険組合に必着した請求書に限ります） |
組合 | |
|
- | - | 指定外受診希望理由書 | 組合 | |
|
- | - | 住友ビルディング診療所申込書 | 組合 | |
|
- | - | オンライン資格確認システムによる前保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 | 組合 | |
| |
インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 株式会社イーウェル | ||
|
|
|
麻しん（はしか）・風疹予防接種補助金申請書 | 組合 | |
この書類（PDFファイル）を見るためには、アプリケーション『Adobe Reader(アドビ リーダー)』が必要です。下のアイコンをクリックして、Adobe社の日本語サイトへ行くと、無料でダウンロードできます。また、インターネット関連雑誌などの付録にも付いている場合もあります。
『Adobe Reader』を手に入れたらお使いのパソコンにインストールしてください。同時に、ホームページブラウザで見るために必要なプラグインも自動的にインストールされます。
